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Nombre y apellido
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DNI
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Expositor/a o asistente
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Título de la Ponencia
(en caso de ser expositor/a)
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Motivo de la Beca
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Trayectoria
(Institucional,
organización social
o comunidad)
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Localidad
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Teléfono (fijo y celular)
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E-mail
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