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Nombre y apellido 
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DNI 
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Título  
de la Ponencia 
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Eje 1, 2 o 3 
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Técnica / modalidad de exposición 
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Trayectoria (Institucional,  
organización social  
o comunidad) 
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Localidad 
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Teléfono (fijo y celular) 
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E-mail  
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